Русско-английский медицинский словарь - окклюзии артерий острые

Острые окклюзии артерий - острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст - старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология •Эмболия артерии - обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения. •Источник - левая половина сердца •Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии •Вегетации на клапанах •Инородные тела •Опухоли. •Источник - аорта •Склеротические бляшки •Травма с. последующим тромбозом •Аневризма •Инородные тела. •Источник - лёгочные вены •Тромбоз •Травма с последующим тромбозом •Опухоли. •Источник - правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок. •Источник - вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок. •Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения). •Повреждения сосудистой стенки •Облитерирующий атеросклероз •Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма •Ятрогенные повреждения сосудов •Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.). •Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы. •Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.). •Нарушения кровотока •Экстравазальная компрессия •Аневризма •Спазм •Острая недостаточность кровообращения, коллапс •Предшествующая операция на артериях. Классификация •Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке •Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности •Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями •При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности •Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ) •Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза. Клиническая картина •Пять основных симптомов - в англоязычной литературе симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон). •Боль (Pain) - дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего - первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности. •Отсутствие пульса (Pulselessness) - обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях. •Бледность (Pallor) - цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей). •Парестезии (Paresthesia) - онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию. •Паралич (Paralysis) - двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию. •Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты) •Бедренная артерия - 30% •Подвздошная -15% •Подколенная - 10% •Плечевая - 10% •Брыжеечные - 5% •Почечные - 5% •Бифуркация аорты - 10%. •Определение уровня окклюзии на артериях •Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии •Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии. •Различия в клинической картине эмболии и тромбоза. •Эмболия •Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия •Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца •В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий •Начало заболевания - внезапное с резчайшим болевым синдромом •Выше уровня эмболии - усиление пульсации артерии. •Тромбоз •В анамнезе - хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит) •Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п. •Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли •Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны •Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах. Лабораторные исследования •ПТИ повышается •Время кровотечения уменьшается •Фибриноген - содержание увеличивается •Обнаруживают активированный фибриноген Б •В послеоперационном периоде необходимо контролировать: •Суточный диурез •Общий анализ мочи •Кислотно-щелочное состояние •Миоглобин сыворотки крови •Мочевину сыворотки крови •Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий. Специальные исследования •Допплерография: наличие или отсутствие кровотока •Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет. Дифференциальный диагноз •Расслаивающая аневризма брюшной аорты •Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия). Лечение: Режим стационарный. Тактика лечения зависит от степени ишемии. •Ишемия напряжения и IA степени - возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция. •Ишемия 1Б-НБ степеней - экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования). •Ишемия ША-ШБ степеней - экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности. •Ишемия IIIB степени - первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации. •Антитромботическая терапия. •Гепарин - сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты. •Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови. •Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат). •Антиагреганты •Трентал (пентоксифиллин) •Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия) •Дипиридамол. •Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций. •Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности - спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента. •Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил). •Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) - инфузионная терапия. Хирургическое лечение •Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти •Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование - при неприменимости метода Фогэрти. Послеоперационное ведение - антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза. Осложнения •Ацидоз •Миоглобинурия •Гиперкалиемия •Рецидив окклюзии •Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол •Реперфузионный синдром - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления •Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия •Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях •Клинические признаки •Выраженные боли в покое •Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов •Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии •Болезненный напряжённый отёк •Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания) •Олигурия •Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности •Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз •90% благоприятных исходов при своевременном лечении •Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности •Госпитальная смертность - 20-30% в зависимости от причинных факторов. См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая МКБ •174 Эмболия и тромбоз артерий •174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты •174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей •174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей •174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий Литература. 336: 220-231